Patienteninformation

Was ist Schmerz?

Unter Schmerz versteht man komplexe subjektive Empfindungen, die von Mensch zu Mensch unterschiedlich wahrgenommen werden. Medizinisch definiert man sie als „unangenehme…

 

Wie können Schmerzen untergliedert werden?

Schmerzen wie Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Gelenkschmerzen werden häufig nach dem Gewebe oder Körperteil bezeichnet, in dem …

Wie entsteht Schmerz?

Bis wir nach einer Verletzung tatsächlich wissen, wo genau der Schmerz herkommt und wie ausgeprägt er ist, hat er schon einen weiten Weg hinter sich: Von der Gewebeschädigung bis hin zum…

 

Schmerztherapie

Die Schmerztherapie umfasst alle therapeutischen Maßnahmen, die Schmerzen reduzieren. Die Therapie ist ursachen- oder symptomorientiert. Zu der Behandlung der Ursache zählen beispielsweise…

 

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Was ist Schmerz?

Unter Schmerz versteht man komplexe subjektive Empfindungen, die von Mensch zu Mensch unterschiedlich wahrgenommen werden. Medizinisch definiert man sie als „unangenehme Sinnes- und Gefühlserlebnisse“, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verknüpft sind. Auch wenn Schmerz eigentlich immer als störend oder gar unnötig empfunden wird, so ist er dennoch wichtig, da er als Warnfunktion den Körper vor schädlichen Einflüssen schützt.

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Wie entsteht Schmerz?

Bis wir nach einer Verletzung tatsächlich wissen, wo genau der Schmerz herkommt und wie ausgeprägt er ist, hat er schon einen weiten Weg hinter sich: Von der Gewebeschädigung bis hin zum Rückenmark und weiter ins Gehirn, wo er wahrgenommen wird.

Schmerzentstehung

Auslöser von Schmerzen können vielfältig sein und sowohl durch äußere Faktoren wie Kälte, Hitze oder Verletzungen, als auch durch innere chemische Reize wie bei Entzündungen, entstehen. Auch wenn wir meist sehr allgemein über „den Schmerz“ sprechen so können seine Ursache, Art, Dauer und Intensität gänzlich verschieden sein.

Damit der Körper schnell unterscheiden kann, ob es sich um einen schmerzhaften oder einen ungefährlichen Reiz handelt,

 

gibt es spezielle Schmerzfühler. Dies sind freie Nervenendigungen, die auf die Signalübertragung spezialisiert sind. Sie befinden sich in jedem schmerzempfindlichen Gewebe wie beispielsweise der Haut, den Gelenken oder Organen. Die schädigenden und später als schmerzhaft wahrgenommenen mechanischen, thermischen oder chemischen Reize werden von den Schmerzfühlern registriert und durch ein Signal über das Rückenmark an das Gehirn weitergeleitet.

Kälte

Hitze

Verletzungen

Chemische Reize

Schmerzweiterleitung

Bei auftretenden Schmerzen wird oftmals ein erster und ein zweiter Schmerz wahrgenommen.
Der erste Schmerz wird als hell und stechend beschrieben und ist klar zu lokalisieren. Der zweite Schmerz hingegen ist meist schwer zu lokalisieren und wird als lange anhaltend und dumpf empfunden. Dies liegt an verschiedenen Nervenfasern, die Reize unterschiedlich schnell ans Rückenmark weiterleiten können. Die Fasern, die für den ersten Schmerz verantwortlich sind (Aδ-Fasern), besitzen eine Isolierung und können Reize schnell leiten.
Die Fasern des zweiten Schmerzes (C-Fasern) besitzen keine Isolierung und können daher die Reize nicht so schnell weiterleiten. Diese Fasern kann man sich wie Kabel mit und ohne Isolierung vorstellen. Die isolierten Fasern leiten Signale sehr schnell, die unisolierten Fasern deutlich langsamer.

Ein weiterer wichtiger Faktor für die Reizweiterleitung ist die Intensität des Reizes. Ist dieser Reiz stark genug, um eine individuelle Schmerzreizschwelle zu überschreiten, erfolgt eine Signalverstärkung, die an das Gehirn weitergeleitet wird. Ist der Reiz nicht ausreichend hoch, wird die Reizschwelle nicht erreicht, das Signal nicht verstärkt und es erfolgt keine Reizweiterleitung an das Gehirn.

Die Reizweiterleitung lässt sich mit dem Bedienen eines Lichtschalters vergleichen. Ist der Druck den Schalter umzulegen stark genug, fließt Strom und das Licht geht an. Eine Signalweiterleitung ist erfolgt. Ist der Druck nicht stark genug, fließt kein Strom und das Licht bleibt aus. Eine Signalweiterleitung findet nicht statt.

Schmerzwahrnehmung

Ist das Signal vom Ort der Reizentstehung über das Rückenmark im Gehirn angekommen, werden dort in unterschiedlichen Hirnarealen verschiedene Aktivitäten ausgelöst. Zunächst wird der Schmerzeindruck analysiert:

  • Wo kommt das Signal her?
  • Wie intensiv ist der Reiz?
  • Wie lange dauert der Reiz an?
  • Wie groß ist das betroffene Areal?

Diese Prüfung geschieht in erster Linie in Bereichen der Großhirnrinde. Sie bewertet den Schmerz emotional und bestimmt wieviel Aufmerksamkeit wir dieser Empfindung schenken. Je nach Intensität des Schmerzsignals, einer vorherigen Sensibilisierung durch etwaige Vorschäden und der Größe der Gewebeschädigung, wird im Gehirn entschieden ob ein Signal weitergeleitet, verstärkt, abgeschwächt oder gestoppt wird.

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Wie können Schmerzen untergliedert werden?

Schmerzen wie Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Gelenkschmerzen werden häufig nach dem Gewebe oder Körperteil bezeichnet in dem sie ihren Ursprung haben. Da dadurch keine Aussage über Art und Dauer des Schmerzes gemacht wird, ist es sinnvoll eine zusätzliche Einteilung vorzunehmen.

Schmerzarten

Schmerzen lassen sich in verschiedene Schmerzarten gliedern, denen unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen können:

 

  • Verletzungen des Gewebes äußern sich meist als akute Schmerzen und werden als nozizeptive Schmerzen bezeichnet.
  • Erkrankte oder verletzte Nervenfasern lösen häufig chronische Schmerzen aus und werden als neuropathische Schmerzen bezeichnet.

 

  • Wenn gleichzeitig nozizeptive und neuropathische Komponenten vorhanden sind und nicht mehr zwischen diesen beiden unterschieden werden kann, spricht man von gemischten Schmerzen, wie beispielsweise bei Rückenschmerzen, Tumoren oder Knochenmetastasen.

Zu den nozizeptiven Schmerzen zählen Oberflächen-, Tiefen- und Eingeweideschmerzen. Schnittverletzungen oder Verbrennungen, die direkt auf der Hautoberfläche oder den Schleimhäuten spürbar sind, werden als Oberflächenschmerzen zusammengefasst. Die oberflächlichen Schmerzen sind eng eingrenzbar, druck- oder bewegungsabhängig und eher stechend spürbar. Treten Schmerzen am Bindegewebe, Muskeln, Knochen, Knorpel oder bei Rissen sowie Brüchen auf, handelt es sich um Tiefenschmerzen. Diese verteilen sich über ein größeres Gebiet und werden als brennend oder dumpf wahrgenommen. Oberflächen- und Tiefenschmerzen hängen mit Krankheitsprozessen wie Wunden oder Entzündungen zusammen und verschwinden meist sobald der Schmerzauslöser beseitigt oder verheilt ist. Eingeweideschmerzen betreffen die inneren Organe und äußern sich beispielsweise als Gastritis oder Gallenkolik. Sie werden als krampfartig, bohrend oder dumpf empfunden und sind schwieriger zu lokalisieren.

Oberflächenschmerz

Tiefenschmerz

Viszeralschmerz

Bei den neuropathischen Schmerzen handelt es sich um bereits erkrankte oder geschädigte Nerven, welche selbst den Schmerzauslöser darstellen und sich zu einer eigenständigen, zumeist chronischen Erkrankung entwickelt haben. Sie bleiben auch bestehen, wenn keine Gewebeschädigung der Nervenzellen mehr vorliegt. Charakteristische Symptome neuropathischer Schmerzen sind Kribbeln, Brennen oder einschießende elektrisierende und ausstrahlende Schmerzen, die auch in Attacken auftreten können.

Schmerzdauer

Akute Schmerzen

Akute Schmerzen treten meist als Symptom einer Krankheit auf und dienen als wichtige Warn- und Schutzfunktion des Körpers. Sie folgen direkt auf den Schmerzauslöser, wie beispielsweise beim Zurückziehen der Hand von der heißen Herdplatte, um schlimmere Verbrennungen zu vermeiden. Der Akutschmerz ist gut lokalisierbar und seine Intensität ist abhängig von seinem auslösenden Reiz.

Die Behandlung von akuten Schmerzen erfolgt ursächlich mithilfe von medikamentösen Therapien, Operationen oder Schonung. Wird ihre Ursache ausfindig gemacht und beseitigt, verschwinden die Schmerzen meist innerhalb kurzer Zeit.

Werden akute Schmerzen über einen längeren Zeitraum nicht behandelt kann dies zu einer Chronifizierung führen.

Akute Schmerzen

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen

Bei chronischen Schmerzen handelt es sich um Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten. Der Schmerz hat seine eigentliche Warn- und Schutzfunktion verloren und sich zu einer eigenständigen Erkrankung entwickelt. Die Intensität des Schmerzreizes korreliert nicht mehr mit dem auslösenden Reiz und ist meist schwer zu lokalisieren. Häufig bestehen mehrere Schmerzursachen gleichzeitig, die oft unbekannt und komplex sind. Zu den typischen chronischen Schmerzen zählen beispielsweise Rücken-, Kopf- oder auch Muskelschmerzen.

Wie entstehen ein Schmerzgedächtnis und eine Schmerzspirale?

Bei einer unzureichenden Therapie akuter Schmerzen können sich diese manifestieren und zu chronischen Schmerzen entwickeln. Der Grund dafür: Die Nervenzellen lernen. Der Körper merkt sich langanhaltende, starke und wiederkehrende Schmerzen und bildet ein Schmerzgedächtnis aus. Die Schmerzwahrnehmung und die Interpretation von Reizen erfolgen dabei durch die Erinnerung an frühere Ereignisse. Schmerzen sind somit spürbar, obwohl die eigentliche Schmerzursache nicht mehr besteht. Es entsteht ein sich selbst verstärkender Mechanismus – eine Schmerzspirale.

Zudem ist eine unzureichende Schmerztherapie oft mit unerwünschten Begleiterscheinungen verbunden. Hierbei kann es sich um Schlafstörungen, Müdigkeit, Gereiztheit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverslust, erhöhte Schmerzempfindlichkeit und einer daraus folgenden Aktivitätsminderung handeln. Oftmals können Betroffene ihren Beruf nicht weiter ausüben. Durch die oft fehlende Akzeptanz in der Gesellschaft werden viele dieser Faktoren verstärkt und ein Teufelskreis aus Schmerz, Angst, Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und Depression, verbunden mit einer daraus resultierenden Isolation, kann die Folge sein.

Eine frühzeitige Therapie kann diese Spirale durchbrechen und eine Schmerzchronifizierung verhindern.

Schmerzbewertung – Instrumente zur Erfassung der Schmerzintensität

Schmerzen stellen die individuelle Erfahrung eines Menschen auf unterschiedliche Reize dar und sind nicht objektiv messbar. Die Schmerzbeurteilung erfolgt meist durch Einstufung der persönlich empfundenen Schmerzen auf einer numerischen, verbalen sowie einer visuellen Skala. Mit solchen Messinstrumenten ist das Schmerzempfinden von der „schmerzfreien“ Situation bis hin zu „maximal vorstellbaren Schmerzen“ patientenindividuell bewertbar. Schmerzskalen sind besonders hilfreich, um Schmerzen über einen längeren Zeitraum hinweg zu beobachten und eine Entwicklung festzustellen.

Numerische Rating Skala (NRS)

Bei der Numerischen Rating Skala können Patienten ihren subjektiv empfundenen Schmerz von 0 für „kein Schmerz“ bis 10 für „stärkster vorstellbarer Schmerz“ einordnen. Diese Skala ermöglicht durch die Zahlenwerte eine detaillierte Abstufung der Schmerzintensität.

Verbale Rating Skala (VRS)

Bei dieser mehrstufigen Schmerzskala werden Schmerzen verbal beschrieben. Um bei mehrmaliger Befragung der Patienten einen aussagekräftigen Durchschnittswert zu erhalten, wird den Schmerzintensitäten meist eine Ziffer zugeordnet. Für die Bewertung „kein Schmerz“ wird die Ziffer 0 und für „stärkster vorstellbarer Schmerz“ die Ziffer 5 verwendet.

Visuelle Analog Skala (VAS)

Die Visuelle Analog Skala erfasst die Schmerzintensität mit Hilfe eines Reglers, der eine stufenlose Schmerzeinordnung ermöglicht. Patienten, die Schwierigkeiten haben ihre Schmerzen in Zahlen auszudrücken, können auf diese Weise ihren Schmerz im Verhältnis einordnen. Durch diese Schmerzskala kann der Schmerz sehr differenziert und in kleinen Abstufungen, zwischen „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ angegeben werden.

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Schmerztherapie

Die Schmerztherapie umfasst alle therapeutischen Maßnahmen, die Schmerzen reduzieren. Die Therapie ist ursachen- oder symptomorientiert. Zu der Behandlung der Ursache zählen beispielsweise Operationen, Chemo- oder Strahlentherapie. Bei der symptomatischen Therapie hingegen werden Krankheitssymptome, wie beispielsweise Schmerzen, behandelt.

Ziel der Schmerztherapie

Ziel einer Schmerztherapie ist es, einen Schmerzzustand zu erreichen, mit dem der Patient so gut zurechtkommt, dass sein Leben sich nicht ausschließlich um das Thema Schmerz dreht. So stehen neben der medikamentösen Schmerzbekämpfung auch die Verbesserung der Lebensqualität, wie die Teilnahme am sozialen Leben und das Wiederfinden von Lebensfreude im Zentrum der Behandlung.

Um eine Verbesserung des Schmerzzustandes zu erreichen, spielen die Schmerzmedikamente, sogenannte Analgetika, bei der Behandlung eine wichtige Rolle. Diese Substanzen verringern bzw. unterdrücken die Schmerzempfindung. Eine analgetische Therapie ist jedoch oftmals nicht ausreichend, wodurch gerade bei chronischen Patienten zusätzlich ein interdisziplinärer Ansatz erforderlich ist. Hierbei wird die Schmerztherapie mit psychiatrischen, psychosomatischen und psychologischen Behandlungen kombiniert.

Um eine effiziente Schmerztherapie zu erlangen, ist eine vorherige patientenindividuelle Anamnese, die richtige Wahl des Medikamentes, die Applikationsform, Zeit und Dosierung wichtig.

Schmerzbehandlung nach dem WHO-Stufenschema

Das WHO-Stufenschema wurde 1986 ursprünglich zur Behandlung von Tumorpatienten entwickelt. Heute wird es für alle Formen von Schmerzen angewendet die mit Schmerzmitteln, sogenannten Analgetika, behandelt werden können. Mit diesem dreistufigen Schema gibt die Weltgesundheitsorganisation eine Empfehlung heraus, mit welcher Art von Medikamenten Schmerzen aufgrund ihrer Intensität stufenweise behandelt werden sollten.

Die Unterscheidung erfolgt in:

  • Nicht-Opioid Analgetika
  • Schwach wirksame Opioide
  • Stark wirksame Opioide

Opioide und Nicht-Opioide unterscheiden sich in ihrem Wirkmechanismus, können sich aber in ihren Effekten ergänzen. Eine Kombination kann sinnvoll sein, da durch eine gegenseitige Wirkverstärkung die einzelnen Medikamente niedriger dosiert werden können, um unerwünschte Nebenwirkungen zu reduzieren.

Stufe 1:
Behandlung mit Nicht-Opioid Analgetika

Die erste Stufe umfasst die Behandlung mit Nicht-Opioid Analgetika wie beispielsweise Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol und Naproxen. Diese werden zur Behandlung von leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt.

Stufe 2:
Behandlung mit schwach wirksamen Opioiden

In der zweiten Stufe des WHO-Schemas werden schwache Opioide wie beispielsweise Codein, Dihydrocodein, Tramadol und Tilidin gegen mäßig starke Schmerzen verabreicht. Sie haben einen anderen Wirkmechanismus als Nicht-Opioide und lassen sich für eine verstärkte Schmerzlinderung kombinieren.

Stufe 3:
Behandlung mit stark wirksamen Opioiden

Erst wenn Medikamente der Stufe 1 und 2 keinen Erfolg mehr aufweisen, sieht das WHO-Stufenschema den dritten Schritt vor – die Behandlung mit stark wirksamen Opioiden wie beispielsweise Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon.

In jeder Stufe können neben Opioiden und Nicht-Opioiden weitere Medikamente wie Koanalgetika und Adjuvantien zusätzlich verordnet werden. Sie wirken unterstützend in der Schmerztherapie oder helfen bei der Linderung der durch starke Schmerzmittel verursachten Nebenwirkungen.

Wie können Schmerzen behandelt werden?

Behandlung mit Schmerzmedikamenten (Analgetika)

Schmerzmedikamente werden anhand ihres Wirkmechanismus in Nicht-Opioide und Opioide untergliedert.

Nicht-Opioid Analgetika

Wirkstoffe dieser Gruppe werden bei leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt. Ihr wichtigster Wirkmechanismus besteht in der Minimierung der Schmerzempfindlichkeit, durch Hemmung der Entzündungsmediatoren. Die Hauptvertreter dieser Klasse sind Paracetamol, Metamizol und sogenannte nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac. Die NSAR wirken hauptsächlich schmerzlindernd und entzündungshemmend. Um eine verstärkte Wirkung zu erzielen, werden auch Nicht-Opioide in Kombination eingesetzt. Dafür eignen sich Wirkstoffe wie Paracetamol und Ibuprofen, zwei der am häufigsten eingenommenen Schmerzmedikamente weltweit, die zusätzlich fiebersenkende Eigenschaften besitzen.

Opioide

Opioide finden Anwendung bei mäßig starken bis sehr starken Schmerzen. Primär unterbinden sie die Reizweiterleitung vom Rückenmark ins Gehirn durch Blockade spezieller Opioidrezeptoren. Sekundäre Effekte sind häufig für Nebenwirkungen verantwortlich.

Opioide lassen sich in schwach wirksame Opioide wie Codein, Dihydrocodein, Tilidin und Tramadol und stark wirksame Opioide wie Morphin, Oxycodon und Hydrocodon untergliedern.

Medikamente zur Unterstützung der Schmerztherapie

Neben Opioiden und Nicht-Opioiden können zusätzlich weitere Medikamente wie Koanalgetika und Adjuvantien verordnet werden. Sie wirken unterstützend in der Schmerztherapie oder lindern die durch starke Schmerzmittel verursachten Nebenwirkungen.

Koanalgetika

Neben den Analgetika gibt es Medikamente die zwar keine Schmerzmedikamente im herkömmlichen Sinne sind, aber dennoch die Schmerzlinderung unterstützen können. Sie werden als Koanalgetika bezeichnet, da sie die Schmerzmittel mit denen sie zusammen eingesetzt werden, in ihrer Wirkung unterstützen.

Zu ihnen gehören beispielsweise Medikamente:

  • zur Behandlung von Depressionen (Antidepressiva)
  • zur Therapie von Epilepsie (Antiepileptika)
  • die den Knochenabbau bremsen (Bisphosphonate)

Adjuvantien

Bei Adjuvantien handelt es sich um Stoffe die eingesetzt werden, um den Nebenwirkungen der verwendeten Schmerzmedikamente vorzubeugen.

Dazu zählen beispielsweise Medikamente gegen:

  • Verstopfung (Laxantien)
  • Übelkeit (Antiemetika)
  • Magenprobleme (Protonenpumpenhemmer)

Alternative Therapiemöglichkeiten

Um Schmerzen zu behandeln eignen sich neben dem Einsatz von Medikamenten auch nichtmedikamentöse Verfahren.

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie nutzt natürliche Reaktionen auf äußere Reizsetzungen wie Kühlung oder Wärme, um Schmerzen zu lindern. Die Kühlung führt zu einer lokalen Verengung der Blutgefäße und somit zu einer verminderten Durchblutung des Gewebes. Darüber hinaus reduziert Kühlung die subjektive Schmerzwahrnehmung sowie die Entzündungsreaktionen und die Muskelspannung. Durch Wärmetherapie hingegen wird der körpereigene Stoffwechsel angeregt, die Durchblutung verbessert und so die Muskulatur entspannt.

Physiotherapie

Die Physiotherapie befasst sich mit der Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und beinhaltet verschiedene Ansatzmöglichkeiten wie beispielsweise die Manuelle Therapie, Massage oder Muskeltraining.

Bei der manuellen Therapie werden Funktionsstörungen des Bewegungsapparates untersucht und behandelt. Mit speziellen Handgriff- und Mobilisationstechniken werden Bewegungsstörungen beseitigt und Schmerzen gelindert.

Bei der Massage wird das Gewebe besser durchblutet, wodurch sich der Stoffwechsel erhöht und Abfallprodukte der Zellen schneller abtransportiert werden können. Dadurch können Schmerzen gelindert werden.

Durch gezieltes Training der Muskulatur wird Verspannungen und schmerzbedingten Fehlbelastungen des Bewegungsapparates entgegengewirkt. Der Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung lässt nicht nur die Muskeln wachsen, sondern stimuliert auch den Stoffwechsel der Knochen. Durch Muskelaufbau wird der Abbau von Knochen gestoppt und die Schmerzlinderung unterstützt.

Weitere Therapieformen

Psychotherapie und Verhaltenstherapie sind besonders bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen von Bedeutung. Dazu gehören unter anderem Entspannungstechniken wie die progressive Muskelentspannung oder autogenes Training. Bei der progressiven Muskelentspannung können Verspannungen in der Muskulatur gelöst und Schmerzzustände reduziert werden. Das autogene Training dient ebenfalls einer Verbesserung der Körperwahrnehmung. Eine allgemeine Entspannung führt dazu, dass sich auch Verspannungen im Bewegungsapparat lösen.

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